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刑事案件被害人基本情况
*被害人姓名
被害人籍贯
性别
男
女
被害人居住地
*被害人身份证号码
被害人联系电话
国家司法救助申请人情况
*申请人姓名
民族
性别
男
女
*申请人户籍地
*申请人身份证号码
*申请人居住地址
出生日期
*申请人银行卡号
*申请人开户行
与原案当事人关系
委托代理人姓名
代理人工作单位
代理人电话
原案基本情况
嫌疑人姓名
嫌疑人涉嫌罪名
救助申请
   申请国家司法救助的事实和理由
   造成损失情况
伤情鉴定
伤残等级
是否获得嫌疑人或家属经济赔偿
是
否
补偿/赔偿金额
   经济困难情况证明
   具体赔偿情况
是否获得其他社会救助
是
否
其他社会救助金额
   具体赔偿情况
   申请救助项目（选填1到3项）
  • 经济救助
  • 法律救援
  • 心理辅导
  • 民政救济
  • 医疗卫生服务
  • 教育服务
  • 就业
  • 技能培训
  • 其他

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授权委托书
银行卡正面
身份关系证明
身份证照片上传
伤情鉴定证明材料
造成损失情况
申请救助事实与理由
律师执业证明
具体赔偿情况
经济困难情况证明
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